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Confira 5 dicas de como fazer um prontuário de maneira correta

Por |2019-12-19T14:48:37-03:0022/03/2019|Formação, Profissionais da Saúde|0 Comentários

Qualquer pessoa que já tenha tido o mínimo contato com a área de saúde provavelmente já ouviu falar do prontuário. Trata-se de um documento que contém todas as informações sobre o paciente, desde a entrada para atendimento até o término do tratamento. E se engana quem pensa que apenas hospitais têm prontuários. Qualquer profissional da área da saúde deve manter um registro escrito da evolução dos casos.

Ele é fundamental para facilitar a localização rápida de informações médicas ou clínicas necessárias, tanto por parte do médico quanto dos profissionais de enfermagem. Além disso, um prontuário adequado protege o profissional de futuros problemas.

Quer entender como fazer um prontuário completo e eficiente? Confira neste post!

O que é e como funciona o prontuário

O prontuário é um conjunto de documentos e informações provenientes de determinado paciente. Todos os profissionais envolvidos no atendimento devem alimentá-lo e podem ter acesso às suas informações.

Dessa forma, qualquer profissional que realizar um atendimento posterior terá no prontuário: o histórico do paciente, sua evolução, as prescrições e outras informações fundamentais à continuidade do atendimento.

Um bom prontuário deve ser suficiente para fornecer informações de maneira rápida e completa. Qualquer alteração, situação ou peculiaridade que aconteça com o usuário deve ser registrada nesse documento (conforme a Resolução 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina).

Além disso, é importante destacar que ele é um documento obrigatório e sigiloso. Apenas o próprio paciente ou seu representante legal pode ter acesso a qualquer informação contida nesses registros.

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Como fazer um prontuário corretamente

Elaborar um bom prontuário é de suma importância para a boa continuidade dos cuidados com os pacientes e para garantir respaldo legal para os profissionais envolvidos. Por isso, continue lendo e confira 5 dicas sobre a forma correta de construir um prontuário.

1. Crie um prontuário para cada paciente

O prontuário consiste em um documento individual. Cada pessoa é única e obviamente tem singularidades, ainda que esteja fazendo o mesmo tratamento que outros pacientes. De acordo com o artigo 5º da Resolução nº 1.638/2002 do CFM, o prontuário deve conter a identificação do paciente, a anamnese e sua evolução diária.

2. Preencha os dados de identificação com o máximo de informações

Quanto mais informações você colocar no processo de identificação, melhor. Endereço, data de nascimento, identidade e outros.

Reúna também documentos pessoais, relatório social e outros documentos de entrada. Tudo o que puder contribuir para a identificação do paciente deve constar.

3. Tenha esmero na realização da anamnese

A anamnese é o relatório da primeira entrevista com o paciente e um ponto inicial para o tratamento. Ela deve ser o relato da primeira investigação e, portanto, abranger o máximo possível de dados sobre o paciente.

Junte ainda: exames, diagnósticos anteriores e o histórico de tratamentos já realizados.

4. Faça notas de evoluções diárias

Anote as prescrições realizadas, horários e datas. Discrimine de maneira clara os procedimentos realizados e quem foi o responsável, as possíveis reações adversas e intercorrências, assim como os protocolos utilizados para revertê-las.

Anexe também os documentos com assinaturas dos profissionais envolvidos. Essa é a prova de que você agiu com o maior zelo possível, ainda que algum resultado não tenha sido o esperado.

5. Elabore o sumário de transferência

É recomendado, ao final, elaborar o chamado sumário de transferência, alta ou óbito do paciente, a depender do caso em questão. O documento para transferência, por exemplo, deve ter um resumo do estado clínico do paciente e os motivos que esclareçam ato e o planejamento terapêutico a ser tomado partir do procedimento.

Saber como fazer um prontuário é de suma importância para todos os envolvidos. É essa ferramenta que prova que os cuidados adequados foram prestados e fornece dados para a continuidade do tratamento. No caso de óbito ou complicações, é o melhor meio para evidenciar que não houve negligência por parte dos envolvidos. Além disso, ainda garante respaldo no caso de auditorias e eventuais fiscalizações.

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